LÉČEBNÉ CENTRUM MUDr. ONDRUŠOVÉ [HLUČÍN]

On-line registrace

OSOBNÍ ÚDAJE
Jméno, příjmení, titul *
Rodné číslo *	/
Pojišťovna *	--- vyberte ze seznamu --- - Samoplátce, úkon hrazen v hotovosti 111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna ČR 205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 207 - Oborová zdravotní pojišťovna z.b.p.s. 211 - Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance
KONTAKTNÍ ÚDAJE
Ulice, č.p. *
Obec *
PSČ *
Telefon *
E-mail *
Poznámka
VÁŠ SOUČASNÝ LÉKAŘ
Jméno/název *
Ulice, č.p.
Obec *
PSČ
Kontrola *	<- do políčka napište slovo "ordinace"
* = povinný údaj  Odeslat